چرا مانیتورهای جنینی برای زایمان‌های ایمن حیاتی هستند

درک مانیتورهای جنینی و نقش آنها در زایمان

مانیتورهای جنینی چیستند و چگونه کار می‌کنند؟

در زمان زایمان، مانیتورهای جنینی علائم مهمی مانند ضربان قلب، انقباضات و سطح اکسیژن را زیر نظر می‌گیرند. این کار با استفاده از سنسورهایی که روی شکم قرار می‌گیرند یا گاهی درون مجرای زایمانی قرار داده می‌شوند، انجام می‌شود. دستگاه‌ها به طور منظم ضربان قلب جنین و زمان وقوع انقباضات را بررسی کرده و در صورت مشاهده هرگونه انحراف از حالت طبیعی، پزشکان را هشدار می‌دهند. امروزه تجهیزات نظارتی اغلب از فناوری داپلر در کنار سنسورهای فشار خاص استفاده می‌کنند. این ترکیب به کارکنان پزشکی این امکان را می‌دهد که هم وضعیت ضربان قلب جنین و هم شدت واقعی انقباضات را به‌صورت زنده بررسی کنند.

نظارت بر ضربان قلب جنین در زمان زایمان به عنوان یک روش استاندارد

از سال ۱۹۹۷، نظارت مداوم بر نرخ ضربان قلب جنین تقریباً به یک روش استاندارد در بیشتر بیمارستان‌های ایالات متحده تبدیل شده است. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) گزارش داده است که امروزه حدود ۸۹ درصد از تمام زایمان‌ها شامل این نوع نظارت هستند. در عمل، کادر پزشکی سرعت ضربان قلب جنین را پیگیری می‌کنند، زیرا الگوهای نامنظم می‌توانند نشانهٔ مشکلاتی مانند فشار آوردن به ناف یا جریان خون ناکافی از جفت باشند. پزشکان این تغییرات ضربان قلب را در کنار پیشرفت زایمان رصد می‌کنند تا تصمیم بگیرند آیا در حین زایمان نیاز به اقدام خاصی است یا خیر. گاهی از مادران خواسته می‌شود که وضعیت بدنی خود را تغییر دهند و گاهی بسته به الگوی ضربان قلب مشاهده‌شده، اکسیژن اضافی دریافت کنند.

انواع نظارت بر جنین: روش‌های خارجی در مقابل داخلی

برای زنان با بارداری‌های بدون ع complication، پزشکان اغلب از مانیتورینگ خارجی استفاده می‌کنند که از طریق کمربندهای شکمی مجهز به دستگاه‌های اولتراسوند و فناوری سنجش فشار کار می‌کند. وقتی شرایط پیچیده‌تر می‌شود، مانیتورینگ داخلی به کار گرفته می‌شود. این روش نیازمند اتصال چیزی است که الکترود جنینی (یا FSE) نامیده می‌شود را مستقیماً روی سر کودک قرار دهند، و این کار پس از شروع باز شدن دهانه رحم انجام می‌شود. اگرچه این روش در پیگیری تغییرات کوچک ضربان قلب بهتر عمل می‌کند، اما اکثر باردارها امروزه روش خارجی را ترجیح می‌دهند. مطالعه‌ای که سال گذشته در نشریه npj Digital Medicine منتشر شد نشان داد که حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد از بیماران با نسل جدید مانیتورهای خارجی بی‌سیم راضی بودند. با این حال، پزشکان در مواردی مانند پره‌اکلامپسی یا وجود مکونیوم در مایع آمنیوتیک، که دقت بیشتری مورد نیاز است، به مانیتورینگ داخلی پایبند می‌مانند.

شناسایی زودهنگام ناراحتی جنینی از طریق مانیتورینگ الکترونیکی جنین (EFM)

تشخیص علائم ناراحتی جنین: الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب

مانیتورینگ الکترونیکی جنین، که معمولاً به عنوان EFM شناخته می‌شود، به پزشکان کمک می‌کند تا مشکلات مربوط به نوزادان را در حالی که هنوز در رحم هستند با بررسی ضربان قلب آنها شناسایی کنند. وقتی ضربان قلب جنین برای مدت طولانی خیلی سریع (بیش از ۱۶۰ بار در دقیقه) یا خیلی کند (کمتر از ۱۱۰ بار در دقیقه) باشد، معمولاً نشانه‌ای از کمبود اکسیژن است. فناوری‌های جدیدی اخیراً توسعه یافته‌اند. به عنوان مثال، دستگاه‌های غیرتهاجمی الکتروکاردیوگرام (ECG) جنین وجود دارند که نیازی به سیم‌های متصل به پوست ندارند. مطالعه‌ای که سال گذشته انجام شد، نتایج قابل قبولی از این دستگاه‌ها نشان داد و مادران و کادر پزشکی آنها را مفید یافتند در تشخیص تغییرات نگران‌کننده در الگوهای ضربان قلب. دریافت هشدارهای زودهنگام تفاوت بزرگی ایجاد می‌کند. پزشکان سپس می‌توانند ابتدا راهکارهای ساده‌ای را امتحان کنند، مثل تغییر وضعیت مادر در حین زایمان یا دادن اکسیژن اضافی، قبل از اینکه در صورت نیاز به اقدامات شدیدتر روی آورند.

کاهش‌های ضربان قلب جنین: انواع زودهنگام، دیرهنگام و متغیر

کاهش نبض جنینی به سه نوع تقسیم می‌شود:

• اولیه : انقباضات آینه‌ای، معمولاً خوش‌خیم
• lately : پس از انقباضات رخ می‌دهد و ممکن است نشانه از ناکافی بودن جفت باشد
• متغیر : زمان‌بندی نامنظم، اغلب ناشی از فشردگی ناف است

کاهش‌های دیرهنگام اهمیت ویژه‌ای دارند و در بیش از 70٪ موارد مرتبط با اسیدوز جنینی ظاهر می‌شوند. پاسخ‌های فوری مانند محلول‌های وریدی یا آماده‌سازی برای تولد سریع می‌تواند از آسیب‌های ناشی از کمبود اکسیژن جلوگیری کند.

تفسیر تغییرپذیری و روندها برای اقدام بالینی به موقع

دامنه طبیعی تغییرپذیری پایه بین 6 تا 25 بیت در دقیقه در واقع اطلاعات خوبی در مورد نحوه عملکرد سیستم عصبی نوزاد به ما می‌دهد. وقتی شاهد کاهش تغییرپذیری زیر 5 ضربان در دقیقه و ماندن در این سطح برای مدتی بیش از یک ساعت هستیم، این موضوع قطعاً دلیلی برای نگرانی است، زیرا اغلب نشان‌دهنده این است که جنین در معرض خطر بیشتری از اسیدوز قرار دارد. بررسی روندها در طول زمان تفاوت بزرگی در تشخیص این موضوع ایجاد می‌کند که آیا آنچه مشاهده می‌کنیم تنها استرس موقت است یا چیزی جدی‌تر در حال وقوع است. به عنوان مثال، درمان اکسیژن‌درمانی – اگر نوزاد پس از دریافت درمان، تغییرپذیری بهتری نشان دهد، معمولاً این امر به معنای حرکت در جهت درست است. اما زمانی که الگوها علیرغم مداخلات به طور کامل مسطح باقی می‌مانند، پزشکان معمولاً برای انجام سزارین اضطراری در عرض نیم ساعت آماده می‌شوند تا از آسیب‌های طولانی‌مدت به نوزاد جلوگیری کنند.

پیشگیری از آسیب‌های زایمانی با استفاده مؤثر از مانیتور جنین

نحوه کمک مانیتورینگ جنین در پیشگیری از خفگی زایمانی و کمبود اکسیژن

سیستم‌های نظارت بر جنین برای شناسایی علائم هشداردهنده اولیه در مواردی که نوزادان اکسیژن کافی دریافت نمی‌کنند، حیاتی هستند؛ زیرا کمبود اکسیژن یکی از دلایل اصلی آسфиксی زمان تولد است. این دستگاه‌ها در طول زایمان به‌طور مداوم ضربان قلب جنین و انقباضات مادر را پایش می‌کنند. این سیستم‌ها الگوهای نگران‌کننده‌ای مانند کاهش بیش از حد ضربان قلب یا کاهش قابل توجه در نوسانات طبیعی آن را تشخیص می‌دهند. اگر سطح اکسیژن به زیر حد ایمن (معمولاً حدود ۶۰ درصد یا کمتر به مدت بیش از یک ساعت) سقوط کند، پزشکان باید فوراً اقدام کنند. اقدامات احتمالی می‌تواند از افزودن اکسیژن به مادر و تغییر وضعیت بدن او در حین زایمان تا انجام سزارین اضطراری در صورت لزوم متغیر باشد. زمان پاسخگویی سریع نقش تعیین‌کننده‌ای در جلوگیری از آسیب‌های دائمی مغزی دارد که در اثر ادامه بی‌رویه محرومیت از اکسیژن ایجاد می‌شود.

ارتباط بین پایش به‌موقع و پیشگیری از HIE و فلج مغزی

هنگامی که نوزادان در زمان تولد اکسیژن کافی دریافت نمی‌کنند، ممکن است به آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک (HIE) دچار شوند که در صورت عدم درمان به موقع توسط پزشکان در ساعات حیاتی اولیه، با سفتی مغزی مرتبط می‌شود. بیمارستان‌هایی که قواعد استاندارد نظارت جنینی را رعایت می‌کنند، حدود ۳۵ درصد مورد کمتری از HIE نسبت به مراکزی که کارمندان بدون داشتن پروتکل‌های مشخص کار را پیش می‌برند، شاهد هستند. تشخیص به موقع علائم هشداردهنده به تیم‌های پزشکی این امکان را می‌دهد که درمان‌های خنک‌کننده محافظتی را آغاز کنند یا زایمان را در زمان مناسب انجام دهند که این امر به پیشگیری از مشکلات بلندمدت حرکتی و هماهنگی کمک می‌کند.

شواهد حاصل از مطالعات بالینی در مورد کارایی نظارت در زایمان‌های پرخطر

با بررسی داده‌های بیش از ۱۲ هزار بارداری پیچیده در سال ۲۰۲۳، محققان دریافتند که استفاده از نظارت الکترونیکی مداوم روی جنین همراه با قضاوت تخصصی سنتی، آسیب‌های ناشی از زایمان را حدود ۴۰٪ کاهش داده است. در مورد زنان مبتلا به دیابت بارداری، این دستگاه‌های نظارتی توانستند از ورود تقریباً ۲۸٪ کمتر نوزاد به بخش مراقبت‌های ویژه (NICU) جلوگیری کنند، زیرا افت‌های کوچک نرخ ضربان قلب جنین را شناسایی می‌کنند که با معاینات معمولی دوره‌ای قابل تشخیص نیستند. و جالب اینجاست که در مورد مادرانی که دوقلو حاملگی دارند، افزودن اکسیمتری پالس به سامانه استاندارد EFM منجر به حدود ۲۲٪ کاهش در جراحی‌های آخر لحظه شد، بدون آنکه استانداردهای ایمنی بیمار تحت تأثیر قرار گیرد. این اعداد واقعاً اهمیت نظارت مناسب در زایمان‌های پیچیده را برجسته می‌کند.

مداخلات اضطراری ناشی از هشدارهای دستگاه نظارت جنین

پاسخ‌های رایج اضطراری به خوانش‌های غیرطبیعی EFM

سیستم‌های نظارت بر جنین روندهای نگران‌کننده را شناسایی می‌کنند و باعث می‌شوند کادر پزشکی رویکردی گام‌به‌گام را آغاز کنند که از کمترین روش‌های تهاجمی شروع می‌شود. تغییرات ساده‌ای مانند جابجایی مادر به سمت چپ بدن او و دادن اکسیژن اضافی در حدود دو سوم مواردی که موجب کاهش ضربان قلب جنین به دلیل فشار روی رباط عنقی می‌شود، مؤثر است. محلول‌های داخل وریدی معمولاً زمانی که کاهش فشار خون باعث تأخیر در ضربان قلب می‌شود، کمک‌کننده هستند. اگر الگوهای غیرطبیعی نوار قلب جنین علیرغم این اقدامات ادامه یابد، اکثر بیمارستان‌ها آخرین دستورالعمل‌های ACOG را دنبال می‌کنند که پیشنهاد می‌کنند حداکثر ظرف نیم ساعت، جنین به سرعت از طریق دستگاه وکیوم یا سزارین خارج شود. مراکزی که به پروتکل‌های تعیین‌شده برای پاسخ به نظارت الکترونیکی جنین پایبند هستند، گزارش داده‌اند که آسیب مغزی ناشی از کمبود اکسیژن را تقریباً به نصف کاهش داده‌اند، در مقایسه با مراکزی که پزشکان بدون داشتن رویه‌های مشخص، تصمیمات خود را صادر می‌کنند.

مطالعه موردی: انجام موفقیت‌آمیز سزارین اضطراری پس از هشدارهای بحرانی EFM

در یک مطالعه اخیر در سال 2024 که در چندین بیمارستان انجام شد، محققان مورد جدی را بررسی کردند که در آن جفت زودتر از موعد شروع به جدا شدن کرده بود. در هفته 39 بارداری، نرخ ضربان قلب جنین طبق دستگاه‌های نظارتی ناگهان به تنها 60 بار در دقیقه کاهش یافت. پزشکان مجبور بودند فوراً عمل کنند و مادر را در کمی بیش از نیم ساعت به اتاق عمل برای سزارین منتقل کنند. هنگام تولد نوزاد، امتیاز اولیه آپگار فقط 3 بود که بسیار پایین است، اما پس از اقدامات سریع بازتوانی، در عرض پنج دقیقه به 8 افزایش یافت. آزمایش‌های انجام شده روی ناف نوزاد نشان داد خون دارای اسیدیت کمی است (pH = 7.12)، که نشان‌دهنده محرومیت جنین از اکسیژن بوده است. با این حال، تصویربرداری‌های بعدی مغز نشانه‌ای از آسیب مغزی ناشی از کمبود اکسیژن را نشان نداد. این مورد نشان می‌دهد که چقدر هشدارهای الکترونیکی نظارت‌کننده جنین می‌توانند حیاتی باشند، مشروط بر اینکه تیم پزشکی به اندازه کافی سریع واکنش نشان دهد تا جان‌ها نجات یابد.

بهبود پروتکل‌های بخش زایمان برای پاسخ سریع‌تر به ناراحتی جنین

بیمارستان‌های پیشرو با اجرای راهکارهای کلیدی، تأخیرهای سیستمی را کاهش می‌دهند:

• گواهی لازم بودن تفسیر الکترونیکی جنین (EFM) برای تمامی کارکنان تحویل‌دهنده
• سیستم‌های مبتنی بر هوش مصنوعی که به طور خودکار روندهای نگران‌کننده را شناسایی می‌کنند
• تیم‌های اختصاصی با «دستگاه اضطراری» که تمرینات اضطرابی هفتگی را انجام می‌دهند

یک مطالعه در سال 2024 در زمینه مراقبت‌های نوزادی نشان داد که این اقدامات متوسط زمان تصمیم‌گیری تا ایجاد برش در مراکز پرتردد را از 28 دقیقه به 14 دقیقه کاهش داده است و موارد فلج مغزی ناشی از زایمان نیز 31٪ کاهش یافته است.

تعادل بین مزایا و خطرات نظارت بر جنین در زایمان‌های مدرن

خطرات بالقوه نظارت نادرست یا بیش از حد بر روی جنین

اگرچه نظارت بر جنین می‌تواند جان‌های بسیاری را نجات دهد، اما استفاده نادرست از آن خطراتی را به همراه دارد. تفسیر بیش از حد نوارهای مبهم، میزان سزارین‌های غیرضروری را 32٪ افزایش می‌دهد (کاکرین 2023)، و واحدهایی که با کمبود کارکنان مواجه هستند و از نظارت متناوب استفاده می‌کنند، یک چهارم تغییرات قابل اقدام در ضربان قلب را از دست می‌دهند. همچنین نظارت داخلی طولانی‌مدت خطر عفونت را افزایش می‌دهد، به ویژه در زایمان‌های زودرس.

پیامدهای پزشکی و حقوقی عدم نظارت مناسب

پایش ناکافی جنین، سهم ۱۸ درصدی در موارد انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک (HIE) و ۲۱ درصدی در شکایت‌های حقوقی فلج مغزی دارد (NIH 2024). بیمارستان‌هایی که پروتکل‌های ثابتی برای تفسیر EFM ندارند، ۳.۶ برابر بیشتر از مراکزی که آموزش استاندارد دارند، به پرداخت غرامت حرفه‌ای می‌پردازند. مؤسسات پیشرو اکنون نیازمند تأیید دو پرستار برای خواندن‌های غیرطبیعی هستند تا قابلیت تشخیص قابل اعتمادتر شود.

اختلاف نظر: وابستگی بیش از حد به EFM و تأثیر آن بر نرخ سزارین

افزایش ۱۵ درصدی نرخ سزارین از سال ۲۰۲۰ با افزایش استفاده از EFM پیوسته در بارداری‌های کم‌خطر هم‌زمان بوده است (ACOG 2024). با این حال، داده‌های NIH نشان می‌دهد EFM سالانه حدود ۷۲۰۰ مورد از HIE را پیشگیری می‌کند. راه‌حل‌های نوظهور به دنبال تعادل بین ایمنی و نرخ مداخلات از طریق موارد زیر هستند:

• تشخیص الگو با قدرت هوش مصنوعی برای کاهش مثبت‌های کاذب
• پایش ترکیبی که EFM را با اکسیمتری پالس جنینی ترکیب می‌کند
• پروتکل‌های طبقه‌بندی‌شده بر اساس خطر که پایش پیوسته را برای بیماران پرخطر اختصاص می‌دهند

‫سوالات متداول‬

هدف اصلی از استفاده از دستگاه‌های پایش جنین در زمان زایمان چیست؟

فetal monitorها برای ردیابی علائم حیاتی مانند ضربان قلب نوزاد، انقباضات و سطح اکسیژن در زمان زایمان استفاده می‌شوند تا هرگونه ناراحتی یا الگوهای غیرطبیعی را تشخیص دهند و در صورت لزوم مداخله به موقع انجام شود.

روش‌های مختلف مانیتورینگ جنینی چیست؟

دو نوع اصلی روش‌های مانیتورینگ جنینی وجود دارد: مانیتورینگ خارجی که از دستگاه‌های سونوگرافی و حسگرهای فشاری که روی شکم مادر قرار داده می‌شوند، و مانیتورینگ داخلی که شامل الکترود مغزی جنینی است که به سر نوزاد متصل می‌شود.

چرا مانیتورینگ مداوم ضربان قلب جنین به عنوان یک روش استاندارد در نظر گرفته می‌شود؟

مانیتورینگ مداوم ضربان قلب جنین به روش استاندارد تبدیل شده است زیرا به کارکنان پزشکی کمک می‌کند تا الگوهای ضربان قلب نوزاد را به صورت زنده ردیابی کنند و بتوانند مشکلات احتمالی مانند فشردگی ناف یا جریان خون ناکافی را به موقع شناسایی و به طور مناسب پاسخ دهند.

آیا استفاده بیش از حد از مانیتورینگ جنینی دارای خطراتی است؟

بله، استفاده بیش از حد از نظارت جنینی می‌تواند منجر به مداخلات پزشکی غیرضروری، از جمله افزایش زایمان سزارین، شود و نظارت داخلی طولانی‌مدت ممکن است خطر عفونت را افزایش دهد، به ویژه در زایمان‌های زودرس.

نظارت جنینی چگونه در پیشگیری از کم‌آبی زمان تولد و فلج مغزی کمک می‌کند؟

نظارت جنینی با ارائه هشدارهای اولیه هنگامی که نوزاد اکسیژن کافی دریافت نمی‌کند، به پیشگیری از کم‌آبی زمان تولد و فلج مغزی کمک می‌کند. این امر به پزشکان اجازه می‌دهد تا سریعاً مداخله کرده و اقدامات لازم را انجام دهند، مانند تغییر وضعیت مادر، تجویز اکسیژن اضافی یا انجام سزارین اضطراری برای جلوگیری از آسیب‌های بلندمدت.